Falšování zdravotnické dokumentace se v praxi bohužel děje, je proto důležité vědět, jak takové situaci předejít a případně řešit nápravu. Seznámíme vás s druhy falšování, možnostmi opravných zápisů a posudků. Jak postupovat v případech, kdy máte podezření na nepravdivé informace v lékařské zprávě, a jak chránit svá práva při konfliktech s lékaři či zdravotnickými zařízeními.
Případ nepřesných posudků
Pokud máte pocit, že je posudek od posudkového lékaře falešný nebo nepřesný, neexistuje možnost, jak podat odvolání přímo proti posudku. Nejprve počkejte na konečné rozhodnutí, které posudek obsahuje a proti kterému se můžete odvolat. Současně můžete podat stížnost na chování lékaře, a to k nadřízenému pracovišti posudkové služby na Ministerstvu práce a sociálních věcí (MPSV).
Co dělat, když nesouhlasíte s posudkem:
- Počkejte na rozhodnutí: posudek je jen podkladem pro vydání rozhodnutí. S konečným rozhodnutím obdržíte i informace o možnosti podání opravného prostředku (např. odvolání).
- Podání stížnosti na postup: pokud si myslíte, že byl posudkový lékař neprofesionální nebo se s vámi nezacházelo korektně, můžete na něj podat stížnost. Stížnost adresujte na odbor posudkové služby MPSV ČR, Podskalská 19, 128 01 Praha 2. Doporučuji stížnost poslat doporučeně nebo do datové schránky.
- V rámci stížnosti popište situaci, jako například co se na úřadě stalo, kdo byl přítomen a v čem vidíte pochybení.
- Návrh na přezkoumání (u posudku o zdravotní způsobilosti k práci): pokud jde o posudek o zdravotní způsobilosti k práci, můžete ve lhůtě 10 pracovních dnů podat návrh na přezkoumání u poskytovatele, který posudek vydal. Další informace o posudcích
Záznam nežádoucí události
Nežádoucí události jsou konflikty o právech, neúcta, pády, úrazy, rozbití vybavení, hádky spolu-pacientů (o čemkoliv), nedostatek soukromí - donucení vykonat potřebu před ostatními, atp. Vše, co může fyzicky nebo psychicky poškodit pacienta, a i jako důkaz o trestněprávním chování, například fyzické atakování.
V českém právu a ve vyhláškách o zdravotnické dokumentaci je povinnost zaznamenávat všechny důležité skutečnosti, včetně nežádoucích událostí. Není to jen doporučení, je to právní povinnost.
- Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování
§ 33 a násl.: poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést dokumentaci o zdravotní péči, která musí umožnit kontrolu a zajištění kvality péče. Dokumentace musí obsahovat údaje o průběhu péče, diagnostice, léčbě a komplikacích, tedy i nežádoucích událostech. - Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci
§ 8: dokumentace musí obsahovat všechny skutečnosti nezbytné pro posouzení poskytnuté péče, včetně komplikací a nežádoucích událostí. - Pokyny ke záznamům v porodnicích
Porodní záznam musí být úplný a pravdivý, zahrnuje údaje o porodu, stavu matky a dítěte a jakékoli nepředvídané či komplikující situace, nesouhlas rodičky, pády, konflikty.
Uvádění nepravdivých informací v lékařské zprávě je chybný postup lékaře, proti kterému se můžete bránit stížností. Stížnost je upravena v § 93 a násl. Zákona o zdravotních službách. Podává se poskytovateli zdravotních služeb, tedy přímo lékaři nebo například řediteli nemocnice, a musí obsahovat dostatek informací pro její vyřízení. Zároveň nesmí být podána anonymně. Poskytovatel musí stížnost vyřídit do 30 dnů ode dne jejího obdržení, ale tato lhůta může být prodloužena o dalších 30 dnů. Pokud nebudete souhlasit s vyřízením vaší stížnosti, máte možnost ji podat znovu, a to ke správnímu orgánu.
Co se nejčastěji nezapisuje a v čem se lže - vše vychází z osobní zkušenosti při řešení stovek různých stížností:
1. Nežádoucí událost, která je ututlána. Pády s úrazem u seniorů, hádky, stesky pacienta, upuštění miminka. 2. Mačkání na břicho u porodu. 3. Nesouhlas rodičky a přesto provedený zásah v neakutní situaci. 4. Pomluvy pacienta, často rodičky, jako nespolupracující, agresivní, pouze proto, že něco odmítá. 5. Pomluva rodičky, že nespolupracovala (nechránila hráz a polohu), když například vznikne ruptura 4. stupně a PA nechce vypadat špatně. 6. Vylhaná diagnóza u novorozence, aby mohl být separován od matky, toto činí zejména záchranáři. Například slyší šelest srdce, podchlazení, divný dech, atp. 7. Pomluvy zákonného zástupce, že se choval, jak se ale vůbec nechoval, např. agresivně, aby bylo obhájeno jeho vyhození od dítěte. 8. Dávkování léčiv u paliativních pacientů - předávkování k urychlení smrti, dávky ale v zápisu normální. 9. Některé kombinace léčiv, dávkování a prodleva mezi dávkami. 10. Schválení lékařem, které reálně neschválil (např. svazování). 11. Lži o polohování pacienta, obecně o ošetřovatelské péči, příjmu potravy, tekutin. 12. Utajení stížností pacienta na bolest, krvácení, atp. 13. Dopisování do papírové dokumentace ex post, když přijde stížnost. 14. Záhadné ztráty části dokumentace, například RTG, MRI záznam, CTG záznam.
Jak se proti tomu bránit?
Velmi špatně až nemožně. Prakticky jediná ochrana je permanentní nahrávka situace a stálá přítomnost dozoru rodiny. A průběžná kontrola dokumentace ještě za hospitalizace a opravný zápis. Například porodopisu a denních dekursů a porovnáváním se skutečností.
Opravný zápis do dokumentace dle § 55a odstavec 7 /372 zákona
Pokud zjistíte, že v dokumentaci jsou nepravdy, něco tam chybí, lze požádat většinou v režimu sepsání stížnosti na nemocnici/ordinaci o opravný zápis. Ten pak nesete do nemocnice a přidává se to k vaší dokumentaci, nebo dítěte jako pevná neoddělitelná součást dokumentace. Každý, kdo pak šetří stížnost nebo případně odškodné, hledí do dokumentace a musí přihlížet k tomuto zápisu. Samozřejmě je nejlepší, když vaše tvrzení můžete dokázat a také opatřit nahrávkou, nebo jinou lékařskou zprávou. Je to jednoduše možnost pacienta se oficiálně bránit falši v dokumentaci a doporučuji to všem v rámci transparentnosti. Nahrávka se pořizuje vždy při porodu, hospitalizaci či jednání s lékařem anebo před opravným zápisem na domluvené schůzce s lékařem. Měla by tedy být vždy nějaká pořízena i dodatečně pro posílení tvrzení, že se v dokumentaci lže.
Opravný zápis dokumentace dle § 55a odstavec 7 /372
V dokumentaci se škrtne původní zápis, musí to zůstat čitelné. A vepíše se váš text. Jako žádost k této úpravě použijte následující text. Pověřená osoba k úpravě dokumentace ji pak s vámi provede osobně, anebo dle textu zapíše. Je však nevýhodné, pokud u toho nejste.
Já, jméno, příjmení a datum narození dne ……………. Předávám tento zápis ke zdravotní dokumentaci z hospitalizace ve dnech ………………… na oddělení........................................................................... V nemocnici ......................................................................................................................................................... Tento zápis se založí do dokumentace. Pokud zápis provede zdravotnický pracovník bez mé přítomnosti, musí být takto doslovně citován a nekrácen.
Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci
§ 8 dokumentace musí obsahovat všechny skutečnosti nezbytné pro posouzení poskytnuté péče, včetně komplikací a nežádoucích událostí.
Níže sděluji nežádoucí události, které se staly a nejsou zaznamenány do dokumentace.
Popis nežádoucí události
V dokumentaci porodopisu chybí moje ústní odmítnutí dirupce vaku blan, které mi přes můj nesouhlas bylo vykonáno při vnitřním vaginálním vyšetřování, a já jsem se nebyla schopna bránit. Tento úkon byl proveden bez mého souhlasu, v neakutní situaci a je zaznamenáno na diktafon.
V dokumentaci porodopisu chybí atakování mě jako rodičky fyzicky, kdy jsem byla vláčena porodní asistentkou z bodu A do bodu B.
V dokumentaci chybí záznam o mém pádu v koupelně, při kterém jsem si poranila zápěstí - viz zpráva z chirurgie.
Také chybí záznam o naléhání na břicho při porodu hlavičky, kdy mi (PA, lékař) tlačil/a loktem, předloktím, dlaní na břicho, i když jsem se bránila a ústně zakázala. Tento úkon byl proveden bez mého souhlasu, v neakutní situaci a je zaznamenáno na diktafon/video.
V dokumentaci je uváděno polohování co 60 minut na pravý bok. Na pravém boku byl ale vývod. Nebylo tedy možné polohovat na pravý bok.
V dokumentaci je, že pacient dostal XY, ale to nemůže být pravda, protože...
Dále je v dokumentaci mylně uvedeno, že jsem byla informována a souhlasila jsem s podáním oxytocinu intravenózně. Nikoliv, byl mi napíchnut do kanyly bez jakékoliv informace a mého souhlasu (aplikace nebyla akutně nutná).
V dokumentaci se také nenachází popis nežádoucí události a to konfliktu, kdy zcela neeticky porodní asistentka komentovala ………………., nebo nechtěla pustit otce dítěte ke mně dle § 28/372, když by se s žádnou jinou rodičkou nesetkal a tedy nepřiměřeně bylo zasaženo do mých práv. Je zaznamenáno na diktafon.
V dokumentaci jsem nenalezla ani zmínku o nežádoucí události, kdy mě lékařka slovně napadla, kdy byl pokus vzít mi telefon z ruky, zákaz kladení otázek, neodpovídání na kladené otázky, vyhrožování policií, OSPODem, přikurtováním, pokus o smazání nahrávek z telefonu, přivírání osoby blízké do dveří při pokusu mne doprovodit – je ale velmi žádoucí, pokud k tomu máte nahrávky!
Opravný zápis propouštěcí zprávy:
Dále informuji, že v propouštěcí zprávě se také lže. „Výkon proběhl bez komplikací.“
Výkon neproběhl bez komplikací. Nastala komplikace xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Na podporu svého tvrzení přidávám ke stížnosti k bodu falšování dokumentace také nahrávku dle § 88 OZ, která má tvrzení podkládá.
Založte tento opravný zápis do dokumentace dne …………………………………………
Převzal a odpovědnost za založení přebírá: ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jméno, příjmení a podpis pacienta nebo zákonný zástupce či zmocněnec
Autor: Petra Langová, Juno Moneta, z.s.
VOUCHERY:
Doprovod do Vámi vybrané nemocnice pro Ústecký kraj, Středočeský kraj a Prahu – 15 000 Kč
Doprovod k porodu mimo zdravotnická zařízení – 15 000 Kč
Kompletní zastoupení v procesu stížnosti – 10 000 Kč
Konzultace po telefonu v délce 20 minut s Petrou Langovou – 500 Kč¨
Konzultace po telefonu v délce 60 minut s Petrou Langovou – 1 500 Kč
Osobní doprovod do nemocnice k jednání nebo pomoc před operací dítěte – 5 000 Kč
Průvodce procesem stížnosti a odškodnění – 3 000 Kč
Seznam ověřených advokátů Petrou Langovou na zdravotnické právo a odškodnění – 500 Kč